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发文机关: 宕昌县人民政府办公室
文    号: 宕政办发〔2014〕78号
成文日期: 2014年5月28日
标    题: 宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则

 

为进一步扩大参合农民受益面,不断完善我县新农合制度,适应参合农民基本医疗需求,减轻参合患者就医负担,引导群众就近治病,做到小病不出村、不出乡,按照《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》和《甘肃省新型农村合作医疗实施门诊统筹指导意见》、《甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案》、《宕昌县新型农村合作医疗实施办法》等文件精神,结合我县实际,特制定本细则。

一、基本原则

(一)保障门诊基本医疗,满足参合农民常见病、多发病的诊治要求,引导病人就近就医。

(二)以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体,提供公共卫生管理、适宜诊疗技术、基本药物、中医中药和建立家庭及个人健康档案等服务。

(三)普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进,扩大门诊受益面。

(四)以乡镇为单位实行“全额包干、超支不补”,对病人实行“按比例直补、补偿封顶”的方式,双向控制门诊费用的不合理增长,力求基金平衡。

(五)门诊统筹基金包括普通门诊费用、慢性病门诊费用和体检费用。坚持以乡镇为实施单元,统筹资金以乡为单位实行全年总额包干,以全县乡、村两级定点医疗机构药品价格及其它医疗收费统一为前提。

二、门诊统筹的概念

新型农村合作医疗门诊统筹(以下简称门诊统筹)是指在新农合基金中提取一定比例的基金,对参合农民在定点医疗机构就诊时所发生的属于补偿范围之内的普通门诊医药费用和门诊特殊病种医药费用,实行按比例补偿的制度。

三、门诊统筹基金的来源、用途及管理

(一)从中央、省、市、县财政补助资金和个人缴纳参合费总额提取30%用于建立门诊统筹基金,用于普通门诊和慢性病门诊医药费补偿,结余转存下年度使用。

(二)开展门诊统筹的同时,终止参合费家庭账户资金补偿,原参合患者家庭账户的余额转存门诊统筹基金,用于普通门诊医药费用的补偿。

(三)门诊统筹基金的分类

当年筹集的门诊统筹基金分为:门诊统筹资金和门诊统筹调控资金。

1)门诊统筹资金在当年筹集的门诊统筹基金中按97%提取,用于参合患者在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊医药费用补偿。

2)门诊统筹调控资金是在当年筹集的门诊统筹基金中划取3%,用于门诊统筹基金补偿超支时调节使用,作风险金。

(四)门诊统筹基金的分配

我县门诊统筹基金的分配,以各乡镇为单位,并以各乡镇参合人口数为基础,进行总额包干,各乡镇门诊统筹基金包干总额的计算方式为:

全县门诊统筹基金(除去门诊统调控资金)/全县参合人口数×该乡镇参合人口数﹦该乡镇当年度门诊统筹包干总额。

(五)门诊统筹资金只能用于参合患者在定点医疗机构发生的普通门诊和慢性病门诊医药费用的补偿。

(六)门诊统筹基金的管理由县合管办、财政局统一专户储存管理,按乡镇实行指标总额包干控制。

各乡镇卫生院应建立门诊统筹基金专账,确保基金安全。当年度各乡镇门诊统筹基金有结余时,可结转下年度使用,但如果当年度门诊统筹基金发生透支时,透支风险金由透支所在乡镇卫生院承担50%,参合农民不承担门诊统筹基金风险。

四、组织机构及职责

(一)县合管办负责《门诊统筹方案》的制定,相关条款的修改说明、门诊统筹资金的管理、审核、拨付以及对各门诊统筹实施单位的监督管理。

(二)各乡镇卫生院负责建立门诊统筹专用账本,统一管理,乡级定点医疗机构和村级定点医疗机构为开展门诊统筹的具体实施单位。

(三)各乡镇成立由乡镇合管办主任、专干、卫生院院长、合管科人员、财务人员等组成的门诊统筹监督小组,具体负责对本乡镇门诊统筹村级定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员就医行为的监督管理,同时负责辖区内门诊统筹补偿资金的初审、统计和申报划拨工作,以及辖区内村级定点医疗机构服务行为的监督。

五、门诊费用的补偿规定

(一)本乡(镇)参合农民在本乡各定点医疗机构进行门诊就诊时,须持《合作医疗证》和金穗惠农卡等有效证件,各定点医疗机构在进行门诊接诊时,须验证,做到人证统一。

(二)普通门诊的参合患者,在定点医疗机构发生的医药费用,各定点医疗机构应根据补偿标准,进行现场直补,补偿结算时采取“四舍五入”,精确到元,其补偿资金由各定点医疗机构先行垫付,参合门诊患者只需支付补偿后的自付费用,定点医疗机构应在参合门诊患者的《合作医疗证》中做好记录,同时,参合门诊补偿患者必须在《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》上签字确认,并留下电话号码方可有效。

(三)补偿程序规定:患门诊特殊疾病的参合患者,在省、市、县、乡定点医疗机构就诊的医药费用先由患者自付,待病情好转后或一季度(或半年)一次凭就诊处方、门诊病历(辅助检查需附检查报告单)、门诊发票、患者身份证复印件、到参合所在乡镇卫生院初审后报县合管办审核,补偿资金下拨后农户在乡镇卫生院领取。

六、门诊补偿资金的申报和拨付

(一)乡级定点医疗机构应建立本乡(镇)门诊统筹资金补偿专账。乡、村两级定点机构应将各自发生的参合患者普通门诊统筹补偿费用进行统计,并将每一例门诊统筹患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”单例装订,由卫生院统一保存。各定点医疗机构按照患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”填报《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》,同时录入新农合门诊统筹管理系统;村级定点医疗机构的门诊统筹补偿费用由乡卫生院初审、汇总。各乡级定点医疗机构应汇总本乡乡村两级的《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》并填报《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿申报表》。各定点医疗机构每月统计完后先报本乡镇合管办初审,本乡镇合管办随机抽查补偿患者是否属实、补偿金额是否一致,无误后,在门诊补偿申报表上签字盖章。各定点医疗机构经本乡镇合管办初审后于当月月底前向县合管办进行申报,普通门诊补偿费用实行一月一报、跨月或累计申报不予审核。慢病门诊实行一季度一报、累计申报不予审核。各乡镇合管办应加强对本乡镇门诊统筹资金的运行情况监管,确保本乡镇门诊统筹工作的安全有序运行。

(二)门诊统筹补偿资金由县合管办审核后报县财政局进行复核拨付,各村级定点医疗机构垫付的门诊统筹补偿资金由乡(镇)卫生院划拨各村级定点医疗机构。

七、门诊统筹费用的控制标准

(一)针对参合门诊患者所发生的门诊费用,各定点医疗机构应严格控制,乡级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过50元,村级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过20元。凡超出规定限额的费用,由补偿定点医疗机构承担。

(二)定点医疗机构不得以分解处方的方式增加门诊人次,以开大处方的办法提高单次门诊费用。

()普通门诊处方用药不得超过三日量、慢性病处方用药不得超过七日量。

八、门诊统筹补偿比例与封顶额度

(一)普通门诊费用补偿不设起付线。

(二)普通门诊费用补偿比例乡、村两级均为85%

(三)定点医疗机构使用《国家基本药物目录》(2009年版)和《甘肃省增补目录》(2011年版)中的中成药、中药饮片、国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药实用技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂和市县确定的应用中药治疗30种常见病、多发病以及36种中医适宜技术为参合农民诊治疾病所产生的门诊费用,在门诊统筹资金中给予全额补偿。

(四)普通门诊每人当日累计补偿额度为乡级43元,村级最高17元。使用《国家基本药物目录》(2009年版)和《甘肃省增补目录》(2011年版)中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药实用技术和全省统一调剂使用的院内中药制剂、市县确定的30种常见病、多发病应用中药治疗以及我县征集审验的36种中医适宜技术、宕昌县羌藏验方集中验方和民间验方为参合农民诊治疾病所发生的费用门诊实行全额补偿,即每人当日累计补偿额度乡级最高50元,村级最高20元。

(五)根据上年乡镇卫生院门诊人次及就诊率测算每位参合患者普通门诊补偿封顶额每年为80元。计算方式:门诊统筹基金(除门诊统筹调控资金)÷全县参合人口数×门诊就诊率。

(六)普通门诊费用补偿年度封顶线以户为单位计算,即家庭参合人数×80元(每位参合患者年普通门诊补偿封顶额)=每户封顶线,实行整户封顶,家庭内通用,额满即止。

九、特殊人群体检

(一)九年制义务教育学生体检:将参加新农合农村九年制义务教育营养改善计划的学生健康体检纳入新农合门诊统筹补偿范围,体检项目包括:形体机能(身高、体重、血压)、内科(心、肺、肝、脾)、口腔(龋齿、牙周、缺失、口舌)、眼科(沙眼、视力、辨色力)、外科(头部、颈部、脊柱、胸部、四肢关节、皮肤、淋巴结)、B超、化验。体检费用补偿标准每人90元(体检费用以户为单位从门诊统筹账户中支付),由学校组织,卫生院体检。

(二)婚前检查:将参合农民婚前医学检查费用纳入新农合门诊统筹补偿范围,每对未婚夫妇检查定额补偿160元(体检费用以户为单位从门诊统筹账户中支付)。

十、门诊特殊疾病补偿病种、比例和封顶额度

(一)门诊特殊疾病补偿病种与分类:将34诊特殊病种纳入新农合门诊统筹补偿范围

第一类疾病:尿毒症透析治疗再生障碍性贫血、血友病系统性红癍狼疮肾损害。

第二类疾病:恶性肿瘤放化疗精神分裂症慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症肌无力

第三类疾病:高血压病(Ⅱ级及以上)脑出血及脑梗塞恢复期风湿(类风湿)性关节炎慢性活动性肝炎慢性阻塞性肺气肿及肺心病饮食控制无效糖尿病椎间盘突出慢性盆腔炎及附件炎耐药性结核病、银屑病、颈椎病、甲亢、癫痫。

第四类疾病:克山病大骨节病布鲁氏菌病黑热病克汀病包虫病氟骨症砷中毒、疟疾。

()门诊特殊病确诊:门诊特殊病必须由二级及以上新农合定点医疗机构确诊,乡镇卫生院审查办理慢性病管理卡。

(三)门诊特殊疾病补偿比例与额度:门诊特殊病种补偿不设起付线,补偿比例为70%,第一类规定的疾病每人年度累计补偿封顶线为30000元;第二类规定的疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元;第三类规定的疾病每人年度累计补偿封顶线为3000元;第四类规定的疾病每人年度累计补偿封顶线为1000元。

十一、门诊诊疗项目补偿范围

(一)《国家基本药物》(2009版基层部分)和《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》(2010)版内的药品费用。

(二)诊疗费标准根据《甘肃省发展和改革委员会甘肃省财政厅甘肃省人力资源和社会保障厅甘肃省卫生厅关于调整基层医疗卫生机构医疗服务项目和收费用标准及医保支付政策的通知》(甘发改收费〔20122149号)文件精神执行。

(三)诊疗费补偿规定

村卫生室一般诊疗费标准为:中医6/人次/疗程(每疗程3天),全额补偿;西医5/人次/疗程(每疗程3天,含耗材,包括一次性注射器、输液器等),补偿4元、自付1元。乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为:中医10/人次/疗程(每疗程3天),补偿9元、自付1元,西医9/人次/疗程(每疗程3天,含耗材,包括一次性注射器、输液器等),补偿7元、自付2元。

(三)X线、心电图、B超、检验等常规检查费用(仅限于乡级定点医疗机构)。

(四)当年出生的新生儿随参合母亲享受门诊统筹补偿,次年必须主动参加合作医疗后方可享受门诊统筹补偿。

十二、门诊统筹不予补偿的范围

(一)在非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用。

(二)在户口所在乡(镇)辖区以外的门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用。

(三)《国家基本药物目录》(2009年版)和《甘肃省增补目录》(2011年版)之外的药品费用。

(四)与疾病无关的检查费、药品费用、治疗费。

(五)经调查审核属舞弊行为的医疗费用。

(六)超过当日门诊费用最高限额的部分医药费用。

(七)普通门诊处方用药超过三日量、慢性病处方用药超过七日量的费用。

十三、门诊统筹补偿资金的支付

门诊统筹补偿资金实行全乡包干、分期支付、超支不补,同时结合乡(镇)卫生院监督小组的考评,即在门诊统筹补偿资金支付前,由监督小组对村级定点医疗机构的用药、收费、服务行为和医疗质量等进行全面的监督检查,并根据评估结果的优劣,优者拨付补偿资金,劣者扣除当月补偿资金。

十四、门诊统筹的监督管理

(一)本乡各定点医疗机构的药品实行统一采购、统一配送、统一药品价格,不得虚高加价,超收费用扣除后由定点医疗机构承担。

(二)定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿标准、药品价格、农民获得门诊统筹补偿情况等信息每月及时进行公示,接受社会广大参合农民的监督。

(三)县、乡镇合管办应建立举报投诉制度,设立举报箱,公布投诉电话,及时调查处理投诉事项,并将结果上报有关部门。

(四)各定点医疗机构应严格执行《国家基本药物目录》(2009年版)和《甘肃省增补目录》(2011年版),乡镇卫生院、村级定点医疗机构不得使用《目录》外药品。

(五)县合管办将会同财政、卫生、审计、监察、物价等部门对乡、村两级定点医疗机构的服务行为、收费、药品价格进行定期或不定期的监督检查,并对门诊补偿情况进行抽查。

十五、奖罚

各定点医疗机构必须认真履行服务合同,对下列情况进行奖罚。

(一)对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。

(二)有下列情形之一者,县合管办会同卫生局将根据新农合有关规定,依照有关法律法规严肃处理,情节严重的,取消定点医疗机构资格、直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生职业资格,并免去定点医疗机构负责人职务。

1)未实行现场直接补偿的。

2)未将参合农民的门诊费用纳入门诊统筹补偿的。

3)次均门诊费用和《目录》外药品费用比例高于规定标准的。

4)经查存在分解处方、虚开处方及虚报门诊补偿的。

5)不如实填写、不填写合作医疗门诊补偿登记表,不及时在门诊统筹台帐上下账,造成错报、重报、多报的。

6)弄虚作假骗取新农合门诊统筹补偿资金的。

7)其他不符合新农合管理规定的。

十六、本《细则》自201461日起实施,2013415日制定的《宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则》同时废止。

十七、本《细则》由县卫生局负责解释。

   
   

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