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发文机关: 宕昌县人民政府办公室
文    号: 宕政办发〔2014〕78号
成文日期: 2014年5月28日
标    题: 宕昌县新型农村合作医疗实施方案

 

为了建立与社会主义和谐社会相适应的农村医疗保障制度,提高农村居民健康水平,逐步解决农民群众看病难、看病贵的问题,促进农村经济发展和社会和谐,加快小康社会建设步伐,根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《甘肃省人民政府批转省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见》、《2014年全省新农合工作要点》、《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》、《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》等文件精神,结合我县实际,特制定本方案。

 

第一章 总  

 

第一条 新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多渠道筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二条 建立新农合制度的目标:使新农合制度全面覆盖我县所有农村居民,实现人人享受基本医疗保障,建立起合理规范的以大病统筹和门诊统筹为主的补偿模式,真正解决群众“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的问题,促进我县社会经济健康发展,构建和谐宕昌。

第三条 建立新农合制度遵循的原则是:

(一)政府扶持引导,农民自愿参加。县、乡(镇)政府进行组织协调、宣传发动、管理引导,农民以家庭为单位自愿参加,依规定按时足额缴纳参合费,并遵守有关规章制度。

(二)多方筹集资金,互助合作共济。新农合基金由中央和省、市、县各级政府补助资金,社会捐助资金和农民缴纳参合资金组成。参合农民所履行的缴费义务,不能视为增加农民负担。

(三)以收定支,保障适度。新农合统筹基金的使用,要坚持以收定支、收支平衡、略有节余、严控风险的原则。

(四)大病统筹,兼顾全面。建立大病统筹基金,用于住院医药费补偿,由县上统筹支付;建立门诊统筹基金,用于普通门诊医药费用和慢性病门诊医药费补偿,由县上统筹支付;提取筹集总基金的10%作为风险基金,用于解决大病统筹基金超支和不可预测的重大疾病及突发公共卫生事件医药费用。

第四条 参加新农合的范围为县内所有农业户口居民,包括长期外出务工、经商且户籍在本县的农民。参合农民必须以户为单位,整户参合,户不漏人。

第五条  本方案适用范围:新农合管理机构、定点医疗机构、定点金融机构、医务人员、管理人员、参合农民。

 

第二章 基金筹集与管理

 

第六条 新农合基金筹资采取县级统筹、乡为单位、户为基础的统筹方法和县办县管民用的管理形式。

第七条 新农合基金来源由农民自筹、政府补助和社会捐助构成。2014年度人均筹集基金380元,其中中央财政补助220元、省级财政补助90元、市县级财政补助10元、个人缴纳60元,以后筹集标准按有关政策执行。

第八条 参合农民交费原则上一次交清,交费时间不得迟于上年度12月底。交费期限截止后再交费的农民只能享受下一年度合作医疗有关待遇。参合农民当年出生的新生儿,随其父母亲享受新农合待遇,次年按规定缴费。

第九条  农村五保户、计划生育优抚对象、残疾人、60岁以上在乡复员军人的个人参合资金经核实由民政、计生部门从民政救济、计生奖励等专项资金中按有关规定筹集。

第十条 新农合基金由大病统筹基金和门诊统筹基金组成。即当年筹集总基金的70% 建立大病统筹基金,30% 建立门诊统筹基金。新农合基金只能用于全县参合农民大病住院、慢性病门诊和普通门诊医药费用补偿,结余转入下年度使用。

第十一条  鼓励倡导各类集体经济组织、企业、社会团体和个人向新农合基金自愿捐助。捐助金由县民政局统一接收,转入新农合统筹基金专户,基金利息收入计入统筹基金。

第十二条 农民缴纳的参合费由各乡(镇)负责收缴,合管办专干负责划转,及时划转县财政新农合基金收入专户储存。新农合基金实行专户储存,专户管理,专款专用,不得挤占和挪用。实行收、支两条线,钱帐分开、管用分离、封闭运行,采取银行管钱、财政管帐、合管办管事的资金封闭运行机制。

第十三条 按照既有利于规避基金风险,又便于基层各定点医疗机构运转的原则,大病统筹基金和门诊统筹基金存入县农业银行,县农行要确保基金安全存储,便捷服务,及时兑付。县级金融单位之间划转资金最多不得超过2个工作日(公休日除外),县级与乡级之间划转资金最多不得超过7个工作日(公休日除外)。

 

第三章 新农合的补偿范围及标准

 

第十四条 参合农民门诊医药费的补偿

1)普通门诊医药费补偿只限于在本乡镇乡村两级定点医疗机构。

2)参合农民在定点医疗机构就诊,按《宕昌县新农合门诊统筹实施细则》执行。

第十五条 参合农民大病住院医药费的补偿

(一)补偿范围:包括药费、治疗费、化验费、影像检查费、手术费、床位费等费用。

(二)补偿标准:

大病住院医药费补偿设最低起付线和最高封顶线,起付线以下封顶线以上的医药费用由个人负担。

1)参合农民在乡镇卫生院住院,起付线150元,补偿比例85%,封顶线3000元,出院时在就诊乡镇卫生院直接补偿。

2)参合农民在县级医院住院起付线500元,补偿比例70%,封顶线15000元,出院时在就诊医疗机构直接补偿。

3)参合农民在市级医疗机构住院,起付线1000元,补偿比例60%,封顶线40000元;出院后凭转院证明、就诊医疗机构出院证明、住院医疗费用结算单、费用清单、住院病历复印件,在户籍所在乡镇卫生院审核,按就诊医疗机构级别的补偿标准补偿。

4)参合农民在省级医疗机构住院,起付线3000元,补偿比例55%,封顶线40000元;出院后凭转院证明、就诊医疗机构出院证明、住院医疗费用结算单、费用清单、住院病历复印件,在户籍所在乡镇卫生院审核,按就诊医疗机构级别的补偿标准补偿。

5)参合农民在县中医医院、县级综合医院中医科住院,起付线500元,补偿比例80%,封顶线15000元,出院时在就诊医疗机构直接补偿。

6)参合农民在省、市级定点医疗机构住院总费用超过10000元,且实际补偿比例低于50%时,按住院总费用50%的比例补偿,确保参合农民的切身利益(意外伤害、无转院手续和自愿转诊的除外)。

7)参合农民在乡镇卫生院住院中医理疗的,起付线150元,补偿比例90%,封顶线3000元,出院时在就诊乡镇卫生院直接补偿。

第十六条 参合农民在生产生活中发生意外伤害无第三方责任人的,住院医疗费用(除斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通事故、工伤、医疗事故外)纳入新农合补偿范围,住院费用在同级定点医疗机构补偿比例的基础上降低20%予以补偿,剩余费用不再补偿,同级封顶。补偿程序为参合农民患者或家属持县合管办统一制定的意外伤害调查表,至少两名知情人证明签字后由村委会调查核实盖章,乡镇合管办审核盖章后在定点医疗机构进行补偿,县合管办进行随机抽查核实,发现捏造事实、弄虚作假的,由相关人员承担部分报销费用并追究相关责任人。

第十七条 无转院手续及自愿转诊的参合病人在新农合定点医疗机构(公立医院)就诊发生的住院费用经核查属实的在同级定点医疗机构补偿比例的基础上降低10%给予补偿,剩余费用不再予以补偿,同级封顶。对特殊疾病确需在非定点的专科医院诊治的,经转院审批后可纳入新农合补偿;未经认可在非新农合定点医疗机构就诊发生的住院费用不予补偿。

第十八条 对参合农民孕产妇住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用,先由“农村孕产妇住院分娩补助项目”补助后,剩余费用取消起付线,按照新农合住院补偿规定执行。孕产妇住院分娩的,医疗机构必须查验生育保健服务证原件,报账补偿时必须附复印件。

第十九条  对参合农民剖宫产等50种疾病根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)》的通知(甘卫农卫发〔2012477号)文件精神,实行单病种管理。                                                                  

第二十条 计划生育对象住院医药费的补偿

(一)计划生育五项手术中需住院病人的医药费用除计生部门补助部分外,剩余费用取消起付线按同级医院补偿比例补偿。

(二)计划生育手术后遗症和与之有关的妇女病治疗费用需住院按同级医院补偿比例补偿,不需住院的按普通门诊予以补偿。

(三)确定为合作医疗定点机构的计生服务所,必须使用国家基本药物目录内药品,药品价格和医疗服务收费必须按新农合有关规定执行。

第二十一条 农村五保户、计划生育优抚对象(二女结扎户、独生子女领证户)、残疾人、60岁以上在乡复员军人、70岁以上老人在各级医疗机构住院凭有关证件取消起付线,直接按比例补偿。

第二十二条 参合农民患大病单次住院的高额医药费用实行二次补偿(意外伤害、无转院手续和自愿转诊的除外),即住院医药费用补偿后,剩余费用仍超过1万元(含1万元)的按照20%补偿,最高补偿限额为8万元。

第二十三条 参合农民一年内多次住院的补偿比例不变,同一个人全年补偿医药费累计最高限额为8万元。

第二十四条  对参合农民患宫颈癌等农村重大疾病按照《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》甘卫农卫发〔2012365号)文件精神,实行最高限价、定额支付。

第二十五条 急救车运送病员费用纳入新农合补偿范围,并鼓励县乡医疗机构接送孕产妇,新农合按物价局规定救护车收费标准的40% 给予补偿。

第二十六条 参合农民外出务工时在县级(含县级)以上公立医疗机构住院发生的医药费用,凭就诊医疗机构住院病历复印件、出院证明、用人单位证明或所在地辖区有关机构证明、住院费用结算单、费用清单,在户籍所在乡镇卫生院审核,按就诊医疗机构级别的补偿标准补偿。

第二十七条 参合农民必须坚持“就近就诊,逐级转诊”原则。就诊时必须出示《合作医疗证》和新农合“一卡通”,医生接诊先验证、登记,后处置(急诊病人除外)。定点医疗机构必须使用《新农合专用处方(复式)》。住院期间所发生的所有费用(药品、检查、治疗项目)用中文如实记录。定点医疗机构必须免费为患者提供补偿医药费所需的各种文书资料。

第二十八条 参合农民在县内定点医疗机构住院时,凭《合作医疗证》和金穗惠农新农合卡在县内自主选择服务好、价格低、距离近的定点医疗机构就诊。住院时只需预交本院本科室住院平均费用的30%作为预付费用(当实际住院费用超过平均费用时,原则上按相同比例续缴预交押金)出院时按新农合规定结算补偿。

第二十九条  在县级以上医院住院时(除精神病、癌症患者多次化疗外),必须持县级医院的转院证明,并经科主任、分管副院长签字,报县合管办审批后转院治疗,急诊病人转县外就医可先住院,10日内凭急诊证明补办转诊手续。县外务工人员因病住院治疗的,须在住院之日起10日内委托亲属或他人,持附有患者照片(照片角须加盖医疗机构公章)的定点医疗机构住院证明或传真复印件,报县合管办备案,出院报账时须附证明原件。

第三十条 下列情形不属于新农合补偿范围:

(一)未参加新农合人员发生的医药费用;

(二)自购药品、保健品、非疾病治疗费用、保健及康复性器具费用;

(三)斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、工伤、医疗事故、交通事故(包括摩托车、农用车等)所致医药费用;

(四)与疾病无关的检查费、治疗费和与诊断不符的药品费用;

(五)住院期间的特需服务、生活服务和设施等费用;

(六)使用《国家基本药物目录》之外的药品费用;

 

第四章 新农合服务机构的监督管理

 

第三十一条 新农合的定点服务机构由县卫生行政主管机构按照规划进行设置,挂牌管理。原则上定点服务机构为县医院、县中医院、县妇幼保健院、乡镇卫生院和村卫生所。为体现公平,鼓励县内民营医院提高医疗服务质量,申请纳入新农合定点医疗机构,参与竞争。村卫生所必须达到基本建设标准,实行一体化管理,数量一般控制为一村一所。县合管办必须与定点医疗机构签定新农合服务合同,明确双方责任、权利和义务。对定点医疗机构实行动态管理,由县合管办每年组织考核一次,凡不按规定执行或达不到医疗服务要求的按有关规定处理,情节严重的取消新农合定点医疗机构资格。

第三十二条  各定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗诊疗规范》、《国家基本药物目录》、县物价部门批准的医疗收费标准和县合管办有关规章制度。

第三十三条  执行物价部门批准的医疗收费价格,加强医德医风建设,提高医疗服务质量,为参合农民提供质优价廉的医疗卫生服务,确保让参合农民真正得实惠。

第三十四条  各定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理用药、合理检查的原则,严格诊疗规范,不准滥用药、乱检查、开大处方、人情处方和“搭车”药。大型医疗器械检查阳性率不得低于70%。医用耗材的使用只限于国产且属于新农合政策补偿范围之内,超范围使用的医用耗材费用由医疗机构承担;使用《国家基本药物目录》之外药物不得超过总药费的5%,对超比例使用的药费新农合不补偿,参合农民不承担,由医疗机构自付。

第三十五条  县、乡两级新农合定点医疗机构要严格执行单病种的临床路径或诊疗规范,确保医疗质量,严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外,变相增加患者自费费用;严禁升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院的费用由首诊医院承担。对定点医疗机构不执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定,变异率超标的定点医疗机构,采取不予拨付补偿资金,并责成限期整改,直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理;对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良从业记录登记并处罚。

第三十六条  各定点医疗机构要严格控制医药费用,县内定点医疗机构每月平均住院医药费用增长率不得超过上年度全省平均住院费用的10%,普通门诊每人当日累计处方费用乡级不得超过50元、村级不得超过20元。

第三十七条  村级、乡级定点医疗机构门诊补偿费用先由医疗机构垫支,按月在乡(镇)卫生院审核补偿并报县合管办审查。县、乡定点医疗机构住院补偿费用先由医疗机构垫支,按月在县合管办审核补偿。各定点医疗机构不得随意放宽补偿范围和标准,门诊统筹基金不得超支,不按规定补偿的超出部分由定点医疗机构自付。

第三十八条  各定点医疗机构要为参合农民积极宣传新农合补偿政策,免费提供健康教育和知识咨询。

第五章 新农合的组织管理机构

 

第三十九条 全县新农合的管理由县新农合管理委员会(以下简称“县管委会”)负责。主要职责是:

(一)编制全县新农合工作的发展规划和总体方案,制定新农合工作制度和实施细则;

(二)负责全县新农合工作的宣传动员、组织实施、协调管理、监督检查;

(三)对全县新农合资金的收支、运行情况进行监督管理;

(四)为县乡(镇)新农合机构的建立和运行提供必要条件;

(五)讨论决定方案修订、资金筹集等重大事项。

第四十条 县新农合管委会下设新农合管理办公室(简称“县合管办”),具体承担全县新农合业务管理。主要职责是:

(一)贯彻执行县管委会决定、承担县管委会日常工作。

(二)负责对乡(镇)新农合的业务指导和对乡(镇)合管办的监督管理。

(三)配合卫生行政部门确定县内新农合定点医疗机构。并对定点医疗机构的服务质量、收费标准等情况进行监督。

(四)负责《合作医疗证》的制作、审核及管理工作。

(五)负责参合农民住院医药费、大额慢性病门诊医药费的审核补偿和门诊医药费补偿的审查工作,负责县外就医的审批工作。

(六)负责新农合的统计、财务报表上报、运行情况分析,并及时向县管委会提出基金预警报告。

(七)定期向社会公示新农合基金的收支、使用情况,督促各乡(镇)合管办公示补偿情况。

(八)受理群众来信来访和违纪案件的查处工作。

第四十一条  各乡镇分别成立乡(镇)新农合管理委员会,简称“乡(镇)合管会”。主要职责是:

(一)负责本乡(镇)新农合的组织领导、协调管理和宣传动员工作。

(二)负责本乡(镇)参合农民参合费的收缴和登记工作。

(三)负责本乡(镇)新农合基金使用的监督工作。

(四)负责本乡(镇)合作医疗办事机构(乡镇合管办)的规范化建设和管理工作。

第四十二条  乡(镇)合管会下设办公室,简称“乡(镇)合管办”,为乡镇新农合办事机构。主要职责是:

(一)负责本乡镇农民参合费的收缴和划转工作。

(二)负责《合作医疗证》的发放和年度审核工作。

(三)负责本乡(镇)统筹基金补偿的核查公示工作。

(四)负责本乡(镇)医疗机构执行新农合政策的监督工作。

(五)负责本乡镇参合农民信息管理、数据统计和报表工作。

(六)承办乡(镇)新农合具体业务和乡(镇)合管会的日常工作。

(七)调查群众来信来访案件。

第四十三条  县、乡(镇)合管办办公经费列入同级财政预算支出,按当年参合人数人均1元的标准核算,不能挤占挪用合作医疗基金。

 

第六章 新农合的监督

 

第四十四条  县上成立新农合监督委员会,具体负责全县新农合的监督工作。乡镇成立相应的监督委员会,负责本乡镇新农合的监督工作。县、乡(镇)合管办定期向监委会和同级政府汇报新农合运行情况。

第四十五条  实行新农合基金定期审计制度。由审计部门每年对新农合基金收支和管理情况进行一次全面审计,公开审计结果。

第四十六条  实行新农合基金使用公示制度。乡(镇)合管办每月对新农合补偿情况进行一次公示,县合管办每季度对基金使用情况进行一次公示,确保新农合基金使用的公开、公平、公正、合理。

第四十七条  实行新农合定点医疗机构对新农合药品、基本医疗服务项目和价格进行公示制度。由物价部门定期检查监督,药监部门加强对药品质量的监督管理,发现问题及时查处。

第四十八条  建立举报投诉制度。县、乡(镇)合管办向社会公布投诉电话、设立举报箱,鼓励公民、团体积极举报,向县、乡合管办投诉、举报,对举报情况属实的给予物质奖励。

第四十九条  县合管办与县、乡两级定点医疗机构及乡镇合管办之间实行微机联网,对门诊、住院医药费用支付情况进行网络管理。

 

第七章 责任追究

 

第五十条  新农合管理机构和定点医疗机构的管理人员有下列行为之一者,由行政主管部门视其情节分别给予责令改正、通报批评或行政处分,并追缴非法所得和给予一定的经济处罚,构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。

(一)工作严重失职或违反财经纪律造成新农合基金损失的。

(二)贪污、截留及挪用新农合基金,索贿受贿、徇私舞弊的。

(三)弄虚作假补偿不属于新农合补偿项目的。

(四)不按规定及时兑付参合农民医药费用,吃、拿、卡、要的。

(五)其它违反新农合规定的。

第五十一条  新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一者,由行政主管部门视其情节,分别给予警告、通报批评或经济处罚,并限期改正。拒不整改或整改无明显效果的,取消其新农合定点医疗机构的资格,属医务人员个人行为的,由卫生行政部门取消其执业资格。

(一)县内定点医疗机构每月平均住院医药费用不得超过规定限价,超出费用从当月申报基金中扣除。

(二)将未参加新农合人员的医药费列为新农合基金支付的

(三)违反新农合用药规定,超比例使用目录外药品或将住院药费转为门诊药费的。

(四)不执行省级新农合网络平台中药品和医疗耗材规定,开具省级新农合网络平台目录外的药品和医疗耗材费用,造成参合农民无法享受新农合政策应补偿的费用,由医疗机构承担,参合农民不再承担任何费用。

(五)利用职权开“搭车药”、“回扣药”及串换药品的。

(六)故意截留病人,不及时转诊延误病情的。

(七)不执行诊疗规范,不坚持出入院标准,将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

(八)虚挂住院病人,做假病历,与患者串通记空帐套取新农合基金的。

(九)住院病历不按规定记录病情治疗经过、药品使用情况的,治疗和使用药品与处方、病历记载不符的。

(十)违反《甘肃省新型农村合作医疗诊疗规范》和有关规定的。

(十一)将符合单病种定额付费的病种无根据擅自变更疾病名称的、串换第一诊断与第二诊断的位次,损害患者利益或增加新农合资金指出的。

(十二)将单病种定额付费管理的患者未达到出院标准提前让病人出院或分解住院的。

(十三)将单病种定额付费管理的患者让其患者门诊自购药品(含卫生材料等)及做相关检查的。

(十四)不执行省级药品网上招标采购有关规定的。

(十五)不执行医疗收费标准和药品零售价格规定的。

第五十二条  参合农民有下列行为之一者,县、乡(镇)合管办责令其退回已发生的费用并暂停其享受合作医疗待遇6个月至1年。

(一)将本人合作医疗证件借给他人使用的。

(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方、合作医疗证等虚报冒领的。

(三)因本人不遵守新农合制度规定等原因,造成医药费用不能补偿而无理取闹的。

(四)其它违反新农合管理规定的。

 

第八章 附 则

 

第五十三条 本《方案》自201461日起实施,有效期为一年。2013415日修定的《宕昌县新型农村合作医疗实施方案》同时废止。

第五十四条 本《方案》由县卫生局负责解释。

   
   

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